近日，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院接診了一位11歲的男孩。他因發(fā)燒服用尼美舒利并肌肉注射柴胡退熱劑后，全身90%的表皮剝脫、糜爛，被確診為中毒性表皮壞死松解癥（TEN）。這一病例再次敲響了兒童用藥安全的警鐘。
錯誤服藥誘發(fā)免疫異常
陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科副主任翟志芳介紹，TEN是一種罕見但兇險的重癥藥疹，死亡率高達14.8%～30%。據(jù)陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任尹昌林介紹，TEN的典型癥狀具有階段性進展特點：用藥后1～3天先出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咽痛、結(jié)膜充血等類似上呼吸道感染的癥狀；隨后1～3周內(nèi)可能出現(xiàn)皮膚瘙癢或疼痛，并迅速發(fā)展為多形性紅斑，形成水皰、大皰，輕壓皮膚即可導(dǎo)致表皮剝離，同時還可能伴隨口腔、眼部、外陰等黏膜部位的糜爛；病情嚴(yán)重時會出現(xiàn)全身癥狀，如高熱、脫水、電解質(zhì)紊亂，或?qū)⒗奂案?、肺、心臟、腎臟等內(nèi)臟器官，若繼發(fā)感染還可能引發(fā)膿毒血癥（敗血癥）、多器官衰竭等危及生命的情況。
“兒童TEN的發(fā)病率雖低，但由于其皮膚屏障脆弱、免疫功能尚未成熟，一旦發(fā)病，病情進展更快，且并發(fā)癥風(fēng)險更高。”陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科主任助理沈蕾蕾說，臨床數(shù)據(jù)顯示，40%的TEN患兒會出現(xiàn)肝功能損傷，13.3%會發(fā)生消化道出血，眼部損傷發(fā)生率可達75%。
“臨床上引發(fā)TEN的主要因素是藥物，占發(fā)病原因的90%以上。尼美舒利就是常見的可能誘發(fā)兒童TEN的退熱藥，其代謝產(chǎn)物可能引起肝損傷，進而誘發(fā)兒童免疫異常反應(yīng)。”尹昌林說，嬰幼兒肝臟代謝能力較弱，易導(dǎo)致藥物蓄積從而增加患病風(fēng)險，因此我國已禁止12歲以下兒童使用尼美舒利口服制劑。
沈蕾蕾強調(diào)，家長不要自行購買成分不明的復(fù)方藥，應(yīng)仔細核對說明書中“兒童禁用”條款。兒童退熱首選對乙酰氨基酚（2月齡以上可用）和布洛芬（6月齡以上可用），但需在腋溫大于等于38.2℃且伴有不適時使用，要嚴(yán)格按體重計算劑量，避免與復(fù)方感冒藥聯(lián)用導(dǎo)致重復(fù)用藥。就診時，家長需主動告知醫(yī)生孩子的藥物過敏史，避免使用已知過敏或結(jié)構(gòu)相似的藥物。
用藥不當(dāng)或致多種疾病
錯誤用藥不僅會引發(fā)TEN，還可能使兒童產(chǎn)生其他疾病。
沈蕾蕾說，根據(jù)《解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對癥治療中的合理用藥專家共識》，以下這些退燒藥會損害兒童健康。阿司匹林與賴氨匹林可能引發(fā)瑞氏綜合征，導(dǎo)致腦病和肝臟脂肪變性，3個月以下嬰兒禁用賴氨匹林。安乃近可致嚴(yán)重過敏反應(yīng)、粒細胞缺乏癥，我國已注銷注射液品種，片劑禁用于18歲以下兒童。氨基比林、保泰松產(chǎn)生的不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，無兒童專用劑型，不推薦兒童使用。
“此外，喹諾酮類、磺胺類藥物無明確兒童適應(yīng)癥時應(yīng)禁用，或在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下慎重使用。”尹昌林補充道，兒童用藥還需警惕復(fù)方制劑感冒藥，如含氨基比林、抗組胺藥的復(fù)方藥可能增加過敏風(fēng)險，用藥后需觀察是否出現(xiàn)皮疹，若出現(xiàn)紅斑、水皰、黏膜糜爛等癥狀，要立即停藥并就醫(yī)。
尹昌林建議，兒童用藥前可通過兒童安全用藥基因檢測篩查等方式進行評估，有助于更準(zhǔn)確地選擇安全的藥物，避免錯誤用藥給生病的孩子帶來二次傷害。
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補足小患者用藥缺口
兒童用藥安全，關(guān)乎千萬家庭的幸福。然而，我國兒童用藥仍面臨挑戰(zhàn)：截至2023年底，兒童專用藥僅占上市藥品總數(shù)的3.2%；超四成兒科用藥說明書缺乏兒童用量信息；50%的兒童惡性腫瘤藥物存在超說明書使用情況……兒童用藥適宜品種少、適宜劑型和規(guī)格缺乏、藥物臨床試驗基礎(chǔ)薄弱和不合理用藥等問題仍比較突出。
保障兒童用藥安全，科學(xué)用藥是關(guān)鍵?？人詴r，4歲以下兒童不建議使用非處方止咳藥，1歲以上兒童可嘗試蜂蜜緩解。過敏時，6個月以上兒童可選用西替利嗪，2歲以上可選用氯雷他定。腹瀉時，可優(yōu)先通過第三代補液鹽預(yù)防脫水，蒙脫石散和益生菌需謹慎使用。此外，紅藥水、紫藥水、復(fù)方感冒藥等均不適合兒童使用，家長給孩子用藥前務(wù)必仔細閱讀說明書，避免盲目用藥。
破解兒童用藥難題，需多方合力。目前，國家已先后發(fā)布五批《鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單》，出臺《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》《關(guān)于進一步加強兒童臨床用藥管理工作的通知》等政策法規(guī)。
地方層面也在積極行動，推出針對性舉措。河北省提出著力解決兒童藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展不平衡不充分問題，鼓勵企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新、提升兒童用藥質(zhì)量、打造知名品牌，提高生產(chǎn)供應(yīng)保障能力；浙江省完善藥品集中采購平臺準(zhǔn)入機制，明確法定說明書中適用于兒童的藥品可按照“無在線交易藥品”定價原則申請掛網(wǎng)；上海市發(fā)布相關(guān)政策，明確將兒童專用劑型優(yōu)先納入醫(yī)保支付范圍，并建立“雙通道”藥品供應(yīng)機制，確保談判藥品在醫(yī)院和藥店同步供應(yīng)。
未來，需進一步加大研發(fā)力度，完善兒童藥品的評價體系，讓更多適合兒童的精準(zhǔn)劑型、安全藥品走進家庭，為孩子們的健康成長筑牢防線。
